李金忠医生的科普号

许多初次相识的朋友知道我在口腔医院工作，第一反应就是“哦，一名牙医！”“其实我不是牙医，我是外科医生！”“哦，你是拔牙的！”“我也不是拔牙的，我是拿手术刀的！”“牙科还需要手术刀？都是小手术吧！”“其实，我是治疗口腔癌的医生，在头颈肿瘤科！”“什么？口腔还会长癌症？”“当然了，还不少呢！甚至我们国家有些神奇的地方，喜欢嚼食槟榔，口腔癌还是当地的一种常见病呢！”这种对话流程我都习以为常了，反应出来的问题就是大家对口腔癌普遍不了解，还有就是对口腔医院也存在误区，以为就是一个保健的医院。口腔癌的发病因素和预防措施之前已经写了文章供大家参考，那么口腔癌怎么治疗呢？尽管现在癌症治疗手段层出不穷，生物治疗和免疫疗法不断取得突破，但是最常见的肿瘤治疗方法依然很传统。一种最古老，就是手术，就是用刀切除，这属于外科治疗的范畴；一种是用化学药物治疗，俗称“化疗”，这是内科治疗的范畴；还有一种也有不短的年头了，就是放射线治疗，俗称“放疗”。这是我们人类能想到的对付凶恶敌人的常见手段：用刀切（手术）、用药毒（化疗）和用火烧（放疗）。这三种疗法各有千秋，也各有适应症。循环系统的肿瘤比如白血病，化疗肯定是最合适的；有些肿瘤则放疗是最有效的，比如鼻咽癌；具体到口腔癌，则提倡以手术为主的综合治疗。口腔这个部位非常特殊，位居显耀（脸上）、扼守要津（消化道和呼吸道的开口）、身兼多职（饮食、咀嚼和发音），真的是举足轻重。而且口腔颌面部的感觉，是由直接从大脑而来的三叉神经感受，可以算作是“直辖市”了。也因此，口腔癌侵犯神经，导致的疼痛也非常剧烈。口腔癌主要是来源于口腔黏膜上皮细胞的“鳞状细胞癌”，这种癌的特点就是转移以“淋巴通道”为主。淋巴系统是人体重要的防御系统，遍布全身各处，由淋巴管、淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴系统一方面引流淋巴液，清除体内异物、细菌等，另一方面是身体防御的前哨，淋巴结就像是净水器的滤过装置，可以阻止微生物等。淋巴系统最终要将淋巴液注入颈内静脉，进入血液循环。口腔癌的癌细胞通常会突破上皮的基底膜进入组织间，随着淋巴液循环的方向进入淋巴系统。在淋巴结中淋巴液流速缓慢，像“金沙”一样被沉淀下来，从而在这枚淋巴结中定居，随着“殖民地”的扩大，外围肿瘤细胞继续随着淋巴液流向后面的淋巴结，这样不断“殖民”，形成淋巴转移的通路。因此根据口腔癌的位置，可以通过一些手段判断癌细胞最先流向哪一枚淋巴结，这枚淋巴结通常称为“前哨淋巴结”。但是口腔癌的淋巴转移也存在“跳跃性”，意思是它在最先到达的“前哨淋巴结”没做停留，继续转移到后面的淋巴结去了。这种情况往往对控制口腔癌转移造成困难。了解了口腔癌的这些特点，那么手术方案就很好理解了。一般的中期以后的口腔癌手术方案就是“原发灶扩大切除”+“颈淋巴清扫”，但是由于前面说了口腔这个位置很重要，缺损了组织会造成很多功能受到影响，所以扩大切除口腔癌造成的组织缺损，还要想办法修复起来。由于邻近的组织要么同样重要，要么位于颈淋巴清扫的区域，可能有转移细胞的“潜伏”，都不安全。所以从身体很远的部位取组织过来修复缺损就成了主流的技术。原发灶的扩大切除，要求肿瘤周围必须有1cm的正常组织。而且切除病灶之后，在术区的周围还要取“切缘”组织送快速病理。如果病理提示还有肿瘤细胞残留，那就还得接着切下去。颈淋巴清扫这个手术也有100多年的历史了，中间清扫的范围一直有变化。总之医生为了患者的利益，一直在“贪得无厌”地变革，逻辑就是用最小的代价，换取患者最大的利益。以前这个手术是大咖才能做的，因为颈部是作为脑部神经下行和心脏大血管上行的一个枢纽地带，在这里的手术真的是在神经和血管上用刀在“跳舞”。但是现在这个手术由于做得多而且规范了，已经相当地被头颈肿瘤医生掌握了。组织缺损的修复重建主要靠远处的组织，这些组织要想活下去，必须要建立血液循环，有动脉供血带来养分，有静脉回流带走代谢废物。所以远处的组织——主要是皮肤——要带着自身的血管系统，转移到口腔颌面部，它的动静脉分别与颈部的动静脉吻合。这种组织叫皮瓣；如果还有肌肉，可以叫肌皮瓣；依此类推，如果还有骨头，可以叫骨肌皮瓣。常见的软组织缺损，比如舌癌、颊癌、软腭癌等切除后的缺损，可以选择前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣等等。常见的骨组织缺损，比如牙龈癌的术后缺损，可以选择腓骨肌皮瓣或者髂骨肌瓣。这些都是目前临床常用的皮瓣，一般都有自己比较恒定的血管系统供血，成功率比较高。将这些皮瓣的血管和颈部血管吻合在一起的技术，属于“显微外科”。显微外科的发展，显然可以为切除口腔癌的医生提供底气。有了显微外科的技术支持，口腔癌的切除可以更加彻底。啰嗦了这么多，口腔癌的手术治疗思路就是“斩草除根”，同时又要“重建家园”。但是现在口腔癌的手术治疗似乎也到了极限，这么多年的发展下来，5年生存率或者可以说是治愈率，稳定在60%左右。因为在显微外科的加持下，我们医生能切除的范围已经非常大了，但是依然有患者会在手术部位的边缘复发，或者在对侧颈部淋巴结出现转移灶。这是很让人沮丧的事实，毕竟，原发的口腔癌也是从正常组织里长出来的，我们没有办法把看起来还好的组织也切除掉。治疗的希望建立在对口腔癌的更深入了解之上。本文系李金忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

口腔颌面外科门诊经常能遇到这样的患者：“大夫，我一吃饭这边脖子就肿起来了，还胀得有点难受，吃完饭过一两个小时就慢慢消下去了，我不会得什么肿瘤了吧？”有时候根据程度的不同，有的患者还加上肿胀时剧痛的症状，或者口内有异味的表现等等。这种病是肿瘤吗？显然不是。肿瘤是以不断生长，四处“殖民”为特征的，能消下去，就不符合肿瘤的作风。这种进食肿胀，饭后缓解，反复发作的症状，是唾液腺导管结石的特征性表现。尤其是“进食肿胀”这一点，这很好理解。进餐时，尤其是美食，会诱导唾液腺反射性分泌唾液，如果这时导管被结石阻塞了，唾液腺内积聚唾液分泌不出来，肯定会肿胀，甚至会胀痛难忍。当然如果因为外伤造成唾液腺的导管狭窄，也会造成类似的症状，但这种情况下患者往往已经知道外伤与此有关。本文主要介绍唾液腺结石病的病因和预防策略，并简要介绍唾液腺结石的诊断和治疗方法。病因最为中国人熟知的结石是“牛黄”这味中药，“牛黄”是牛的“胆结石”。最为人熟知的结石病是胆结石和肾结石。胆结石是胆汁淤积钙化形成的，胆汁是一种消化液，颜色金黄，里面成分复杂，流动不畅的确容易淤积；尿液是人体的代谢废物，里面含有许多矿物成分，似乎也容易理解肾结石的成因。但是唾液腺分泌清亮的唾液，既不是代谢废物，也似乎不存在什么复杂的成分，那么唾液腺结石和什么因素有关系呢？在分析病因之前，首先了解一下唾液腺结石好发的部位，分析一下它成分，更有助于我们的理解。我们人类有三对大的唾液腺和遍布口腔黏膜下数不清的小唾液腺分泌唾液，起到润滑口腔黏膜、消化淀粉、调节味觉、护齿防龋和防御病原微生物的作用。80%-90%的唾液腺结石发生于第二大的颌下腺，剩下的10%-20%几乎都发生在腮腺。当然小唾液腺结石也偶有报道。结石包含有机成分和无机成分，有机成分包括细胞碎片、糖蛋白和黏多糖等，而无机成分主要为碳酸钙和磷酸盐等。这些有机成分可能的作用是形成结石的脚手架，无机盐在上面不断堆积，形成大块的结石。这一过程在牙周病患者牙结石的形成过程中反复重现，牙表面附着的由细菌组成的菌斑，被钙化成牙结石，牙结石再附着一层细菌，再次被钙化，如此反复，牙结石不断，细菌也不断开疆辟土，直至患牙牙周组织吸收殆尽，牙齿脱落。如果说牙齿上结石的形成还好理解，唾液腺的管道里形成结石似乎就困难些了。如果把牙齿比作湿地，唾液腺的导管应该就是河流，在川流不息的河流里形成“钟乳石”一样的钙化，似乎讲不通道理。但是如果这条“河流”流速变慢了呢？甚至像黄河一样“断流”了呢？泥沙会不会逐层沉积，最终形成“地上悬河”？因此，唾液流速变慢或者静止是唾液腺结石形成的基础。我们生活中哪些因素可以造成唾液流速变慢呢？首先是吸烟。有人做过调查，发现有吸烟史的人更容易得唾液腺结石病；而在患者中当前还在吸烟的人，结石的体积更大。这些相关性，都是有统计学意义的。吸烟对唾液腺结石的形成是有双重作用的。首先，长期吸烟会造成整个口腔唾液分泌变少，从而唾液流速也会变慢，这为结石的形成提供了基础条件；其次，吸烟还会降低唾液的抗菌活性。在这两重作用下，口腔细菌更容易进入唾液腺导管内定居，起到像牙结石形成过程中一样的作用，最终形成唾液腺导管结石。其次，患者往往饮水较少。比如长期紧张工作，废寝忘“饮”。饮水少，唾液分泌也相应减少，流速自然变慢。再次，服用一些药物，会降低唾液的分泌。还有，有报道经常饮酒的人，口腔内唾液腺会发生组织病理改变，从而分泌减少。以上这些生活习惯会造成唾液分泌减少，流速变慢，从而为唾液腺结石的形成奠定了基础。那么，为什么唾液腺结石好发于颌下腺呢？以上述理论推理，发现还是可以解释得通。首先颌下腺在颌下区，在口底的后下方，而导管的开口在口底正中。导管的走行方向是由后下向前上，重力原因造成颌下腺分泌的唾液容易排出不畅，容易淤积在导管内。其次，颌下腺的导管在走行中比较迂曲，拐了两个“弯”，这也容易给唾液流动不畅提供条件。再次，颌下腺的导管比较长，所谓“夜长梦多”， 长长的导管给唾液内无机成分淤积提供了足够大的场所。这时看过解剖图谱的人可能会抬杠，腮腺的导管也比较长，为什么腮腺不容易得导管结石呢？这是个好问题。腮腺的导管要比颌下腺粗，而且腮腺导管是水平向前走行的。当然还得提到唾液的性质，腮腺分泌的纯浆液性唾液，而颌下腺分泌的唾液是黏液和浆液混合的唾液，比腮腺的唾液要黏稠一些。预防上医治未病，所以好大夫要交给患者怎么预防疾病。读完上面唾液腺结石形成的病因，我们该做些什么来预防结石的发生呢？很明显，颌下腺的解剖结构我们是无法改变的，我们能改变的只有我们的生活习惯。尽早戒烟戒酒、充足饮水、服药时了解药物的副作用显然是我们可以做到的。诊断那么，除了“进食肿胀”提示我们之外，还需要做哪些检查明确诊断呢唾液腺结石呢？首先是最基本的体格检查，即双合诊：一只手放在颌下区，另一只手食指从患者口腔的磨牙后区轻轻往前捋，仔细感觉口底是否有硬结，或者患者有感到压痛的地方。一般先从没有症状的一侧摸起，再摸有症状的一侧；一定从后向前检查，以防真有结石时把结石推到了后方。这种检查适合于导管内的比较大的结石，比较小的或者比较靠后的结石，有时候还真容易漏诊。因此还可以拍一个口底X线片。结石一般都有钙化，X线片相当于给结石拍一张照片，让它现形，从而了解一下它的具体位置，数目多少。当然目前还有更先进的影像工具，直接拍一张锥形束CT（CBCT），可以更全面的显影结石，即使它藏匿在颌下腺内也可以抓住它，还可以测量它的大小，三维重建它的形状等等。这些优势在多发结石的处理上就显现出来，可以更好地指导医生制定治疗策略。当然，还存在没有明显钙化的“阴性”结石，即在X线片上不显影。这种情况比较少见。治疗颌下腺导管结石大体可以根据结石的大小、多少，以及它们在导管的前后来制定治疗的策略。对于比较小的结石，通常可以通过导管内窥镜进去，把它抓出来。这是目前比较推荐的方法，因为无创，损伤小，患者也容易接受。内窥镜取石失败，就必须要开刀做手术了。对于比较靠前的结石，无论大小，都可以选择结石取出手术。一般的操作就是舌神经阻滞麻醉，明确结石的位置，在结石的后方缝一针打结，防止结石向后跑；然后在结石表面的剖开黏膜，解剖导管，导管长轴方向剖开导管，取出结石即可。对于比较靠后的结石，口内取石手术难以解决，可以考虑摘掉患侧的颌下腺，以及导管内的结石。本文系李金忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

来三级口腔医院看病，往往能看到“口腔颌面外科”这样一个科室。大部分患者不是自己主动来的，而是别的医院口腔科医生或者其他科室医生推荐来的。普通人推测这个科室大体应该是“拔牙的”，这差不多可以说是对的。“口腔颌面外科”这个名词之外，还有一个词语叫“口腔外科”。这个词原来是“口腔颌面外科”的简称，与之拥有相同的含义。但是近年来随着国际的交流和学科的发展，拥有了自己独立的明确的内涵，成了“口腔颌面外科”下面的一个子学科，对应于美国“牙科学”里的口腔外科（Oral Surgery），主要是拔牙和修整牙槽骨。只是这种独立的含义还没有取得广泛的认可，又加上普通的二级口腔医院或者三级综合医院口腔科的专业并没有分得那么细致，所以影响力仅仅限于学术界，并不影响患者的认知。甚至临床专业的同行，对口腔颌面外科的疾病也不一定了解。曾经有一位患者，因为舌根疼痛吞咽痛在某知名综合医院的神经内科就诊，肌电图脑电图做了一溜够，终于碰到了一位明白的医生推荐来口腔颌面外科。一张口就发现了舌根痛和吞咽痛的病因——舌下腺的嗜神经肿瘤腺样囊性癌。口腔颌面外科都治疗哪些疾病呢？回答这个问题可以先把这个词仔细地分析一下，分成“口腔颌面”和“外科”这两个词。首先“口腔颌面”还可以分成“口腔”和“颌”、“面”三个部分。“口腔”按照认知，是消化道的入口，食物从唇开始进入口腔，经过牙齿的咀嚼和舌的搅拌及品尝，经腭、咽进入咽腔和食道。所以口腔器官包括从唇、颊开始到腭、咽结束这部分空间，其中牙齿和舌是最典型的口腔器官。“颌”主要包括牙齿生长其上的颌骨，分为两块上颌骨和一块下颌骨；还有面部最突出的颧骨，也包含在这个科室的治疗范围内。“面”主要指面部软组织。当然除了这三部分之外，还有一些特殊的器官和组织属于口腔颌面部的范畴。首先是颞下颌关节，是下颌骨与颞骨之间的关节，关系到张口的问题。其次是唾液腺，三对大唾液腺分别位于口腔的“边疆”，不断分泌不同性质的唾液，通过导管输送到口腔内发挥功能。再次还有颈部。颈部是人体的一个交通要道，心脏的血液要源源不断地经此输送到大脑，大脑的命令也经此传送到全身。口腔癌的转移也要经此要道蔓延到全身，所以中晚期口腔癌手术需要清扫颈部的转移通道，以达到根治的目的。所以“口腔颌面”包含了以上六种组织器官：口腔器官、面部软组织、颌面诸骨、颞下颌关节、唾液腺及颈部。那外科呢？临床大外科主要处理五大类疾病：创伤、感染、肿瘤、畸形，以及其他性质无法归类的疾病。把口腔颌面的六种组织器官和外科的五大类疾病相组合，就差不多能得到口腔颌面外科的疾病谱。如果再加上各种疾病的更具体的情况，比如感染源和肿瘤类型等等，用数学公式排列组合算下来将会是一个巨大的数字。比起牙周科专业只看牙周病一种病，口腔颌面外科专业的医生岂不是要累死？现实的情况是口腔颌面外科尽管病种繁多，但知名度在口腔专业里并不高，也是大部分病人不了解这个专业的原因。为什么拥有这么庞大的疾病谱，却并没有相应的知名度？原因可能与大部分的疾病发病率比较低有关。比如牙周病一种疾病的发病率足以和肿瘤、心血管疾病并列世界三大疾病，而口腔癌与耳、鼻、咽、喉的肿瘤合并在头颈癌内，发病率也只能在肿瘤中排名第六。那口腔颌面外科主要都看些什么病呢？我们按照疾病的性质大体列举一些常见的疾病，看看能否对您有帮助。创伤：颌面部的创伤，目前主要是交通事故伤，还有刀砍伤、坠落伤等等，简单点的是软组织挫裂伤，清创缝合就行了；严重一点的包括全面部的骨折，甚至并发颅底骨折。据说随着酒驾管理日趋严格，颌面部创伤的发病率也有了明显的下降。这真得感谢推动醉驾入刑的人。炎症：颌面部的炎症有许多来源，最常见的就是牙源性炎症。而智齿萌出不全导致智齿冠周炎，进而造成口腔颌面部间隙感染，在临床上还时有发生。可以说，在青霉素发明之前，感染真的是一种很要命的疾病。但即使抗生素不断升级换代的今天，严重的口腔颌面部间隙感染，也可以是致命的。因为口腔颌面部扼守人体呼吸、饮食的交通要道。身体其他部位的感染严重了可以引起败血症脓毒血症，在口腔颌面部，还会引起窒息。肿瘤：口腔颌面部六大组织器官，都可以发生肿瘤或类肿瘤性疾病。类肿瘤疾病常见各种囊肿，如鳃裂囊肿、皮样囊肿、颌骨囊肿、黏液囊肿、舌下腺囊肿等等；还有一部分异常增生类的疾病，比如牙龈瘤、骨纤症等等。肿瘤又分良性肿瘤和恶性肿瘤，良性肿瘤种类繁多，累及的组织也非常广泛，常见的有成釉细胞瘤、唾液腺肿瘤（多形性腺瘤等）等等；恶性肿瘤最常见的是口腔癌，好发于中老年人，还有一些来源于骨或肌肉的肉瘤，则多发于年轻人。当然，口腔癌的发病年龄群体似乎不断下降，近年出现一些20多岁的病人，这是一种非常不好的趋势。畸形：口腔颌面部畸形按照发生的时间大体可以分成先天畸形、发育畸形和后天畸形。先天畸形常见唇腭裂、面横裂、面斜裂，肇始于胚胎早期。发育畸形常见颌骨畸形，典型的有“地包天”、“鸟嘴畸形”、偏颌畸形等等，属于上、下颌骨在出生后因为遗传因素，逐渐显现出来的一种畸形。后天畸形也称作“获得性“畸形，常由于创伤、肿瘤、炎症等疾病造成局部组织变形或缺损。比如口腔癌扩大切除后局部的巨大组织缺损，就是一种后天畸形。这一类疾病在国外常由整形科处理，在我国则主要由口腔颌面外科处理。其他性质的疾病：比如颌下腺导管结石造成的“涎绞痛“，比如因正畸治疗“减数拔牙”的原因拔除没有任何龋损的双尖牙，比如因为镶牙的原因修整牙槽突上增生的骨隆突，再比如张口受限等等，不属于以上四种疾病的任何一种，又必须外科处理的情况，在口腔颌面外科也是很重要的业务领域。希望经过上述的介绍之后，您对口腔颌面外科的业务范畴能有一个大概的了解。本文系李金忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

全麻做完手术，病人一醒来，医生或者护士就要求家属尽早扶病人下床走一走。许多病人这时候还有些晕晕乎乎，有的由于等待接台手术，禁饮食的时间太长了，身体还有点虚弱。这时候让病人下床活动，岂不是有些太不近人情了呢？其实不然。医生这种不近人情的建议，并不是要为难患者，而是为了患者的安全着想。按照传统的观念来看，大手术之后患者身体虚弱，难道不是更应该静养才是吗？静养是不错，让患者在安静的环境中，好好把手术对身体造成的损伤恢复好，这是没错的。但是应该是安静的静，而不是静止的静。因为对这个字的理解错误，有些患者甚至付出了生命的代价。问题出在哪里呢？问题在于血栓。随着现代医学的发展，人们越来越认识到血栓，尤其是术后血栓防治的重要性。我们人体的构造非常精密，各种生理反应调控精细。当我们因为手术，不可避免地损伤了血管之后，血管就能感应到身体的出血倾向，从而开始了凝血的过程。这也是我们流血很快能自己止住的机理，本来是生物进化过程中产生的一种生存优势。但是凡事皆有两面。手术造成的血液高凝状态，处理不当就会造成很大的麻烦。血液在血管中快速流动，所谓流水不腐。此时血小板不容易聚集形成血栓。但是下肢距离心脏较远，血管距离长，尤其下肢有静脉曲张的患者，下肢血液回流缓慢，再加上术后血液高凝状态，如果术后在床上长时间静卧，无疑是给血栓的形成创造了极为良好的条件。如果生成这种血栓之后，再下床活动，附壁不是特别牢固的血栓就有可能脱落。脱落的血栓由较细的静脉向心脏回流，一路上是越来越粗的静脉通道，一直到右心房，然后进入右心室。静脉血通过右心室将静脉血泵入肺脏交换氧气，肺动脉在进入肺后会越来越细。如果随静脉血而来的血栓足够大的情况下，甚至有可能骑跨在肺动脉的分叉处，把两侧的肺动脉都堵住，从而整个血液循环就无法再进行下去了。这是一种致命的并发症，致命的程度可能更甚于心梗。一旦发生，即使发生在医院内，也不一定来不及抢救。这种并发症的发生也很常见，比较符合生理过程。所以外科手术后，预防血栓成了围术期处理的常规。一般会给予抗凝药，给下肢套上弹力袜帮助血液回流，压缩血栓形成的空间。为了监测血液凝血状态，还会查D-二聚体。对于的确不能早期下床活动的病情，比如脊椎手术、下肢骨折手术、吻合血管的手术等，护士还会嘱咐压脚尖的动作，并把患者的腿相对垫高一点，还会按摩下肢帮助血液回流。当然，对于绝大部分病情允许的病人，能够早期下床活动无疑是最经济有效的预防血栓的方法。本文系李金忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

上了年纪的人或许还记得以前去医院看病，有个“五官科”，现在不怎么提了。比如说原来有个“上海五官科医院”，现在更多地被称为“上海眼耳鼻喉科医院”。作为五官之一的口腔，大多自立门户，成立了许多“口腔医院”。这些医学名词的改变，和外在社会环境变化和内在学科发展是有密切关系的。“五官科”的设置，沿袭了前苏联的医学学科设置。改革开放后，眼科和口腔科，以及原有的耳鼻喉科，在学术发展上更多地参考美国的学科设置，在学科本身对疾病的了解程度以及治疗手段都有了长足发展。于是纷纷自立门户，成立各种“眼科医院”、“口腔医院”、“耳鼻喉医院”等等。美国对应于我国“口腔科”的学科叫“牙科”(Dentistry)，“口腔医学院”叫“牙学院”（Dental School），从名字上他们的专业更专注于“牙齿”这个器官。我国的“口腔科”也主要以“牙”为主要治疗器官，这点和美国的“牙科”是一致的。那口腔科和牙科有什么异同呢？提起口腔这个词，大部分人会想到嘴唇、牙齿和舌头这些器官，进而会记起“唇亡齿寒”、“齿亡舌存”这些成语，以及其中蕴含的奥妙道理。“牙齿”是口腔最典型的器官。动物进化史上，“牙齿”有着重要的作用。牙齿脱落的动物，离死亡也就不远了。直到人类的出现，或者可以说直到近代，随着医学技术进步和食物的精细加工，“牙齿”才变得似乎不那么重要，以致出现了“牙疼不是病（，疼起来要人命）”的说法。尽管如此，牙齿对人类健康的影响还是不容小觑，牙齿不好营养往往也不好，甚至还能引发心脏瓣膜病等疾病。而且人类的社会交往活动，赋予了牙齿新的意义；牙齿早脱的病人往往显示为衰老面容，显得人虚弱软弱；牙齿还会影响发音，缺牙会影响交流。从“齿亡舌存”这个成语中，我们也可以了解到，牙齿的疾病似乎比舌头要多，所以往往牙齿脱落了，舌头还能存在。牙齿相关的疾病也的确是多发病和常见病，足够支撑起一个学科的建设。龋病和牙周病在人群中的发病率如此之高，据说已被世界卫生组织列为危害人类健康重点防治的三大疾病（肿瘤、心血管疾病、龋病和牙周病）之一。牙病的治疗也非常有特点，最典型的牙体牙髓科，以牙钻为特色治疗工具；口腔修复科采用各种材料来修复牙列缺损，专业的发展与材料科学密切相关；口腔正畸科的治疗手段是钢丝和托槽，还有弯弓丝的各种钳子。这些治疗手段与临床医学中的外科（以开刀手术为特色）和内科（以药物治疗为特色）形成了鲜明的分野。我国“口腔科学”四大亚专业中，有三大亚专业是直接和牙有关系的，分别是口腔内科（包括牙体牙髓科和牙周科等更细的子专业）、口腔修复科和口腔正畸科，可以分别简单理解为“牙齿坏了尽量保存牙齿的”、“牙齿掉了镶假牙的”和“牙齿不齐矫正牙齿的”。基于以上这些理由，我国口腔医学和临床医学是平起平坐的一级学科，也是因为这些理由，普通老百姓通常认为口腔科是“看牙”的。但是我国的“口腔科”和美国的“牙科”相比，又有自己的特色，内涵大于“牙科”。所以我国的“口腔科”并没有改叫“牙科”。那么我国“口腔科”和美国“牙科”相比，有什么样的特色呢？其实主要是“口腔颌面外科”这样一个变量。我国的口腔颌面外科处理口腔颌面部组织和器官的外科性疾病，这也意味着口腔器官（牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等）、面部软组织、颌面诸骨（上颌骨、下颌骨、颧骨等）、颞下颌关节、唾液腺以及颈部相关外科疾病的一个学科。这个范围远远超过牙及牙相关疾病的范畴。从另一个角度讲，外科疾病基本上分为五大类：创伤、感染、肿瘤、畸形及其他性质疾病。牙科的外科（Oral Surgery）主要处理牙相关的创伤、感染、畸形等，但是肿瘤是牙科不涉及的。至于为何会出现这样的差别，大概是因为我国学科发展先后受到两种不同文化的影响所致。初期以口腔为分野，口腔相关的唾液腺、颌骨、唇颊舌等组织的疾病只能口腔解决，所以牙医要解决这些器官组织伴生出的各种疾病，向口腔颌面外科的发展提出了治疗唇腭裂、唾液腺肿瘤和口腔癌等疾病的需求。甚至为了解决口腔癌术后遗留缺损的问题，口腔颌面外科还借鉴了整形科的皮瓣技术，发展出了自己的特色。当然，正如医疗机构设置成三级的初衷，一级医院重预防，二级医院解决常见病多发病，三级医院解决专科疾病，目前我国的二级口腔医院，或者大型三甲医院设置的口腔科，还是以口腔多发常见的牙病治疗为主，所以主要还是“牙科”的范畴。只有到了三级口腔医院，不仅牙科的各个牙专科分类更加细致，口腔颌面外科也设立了病房，更精准地解决相关疾病。说到这里，还得提一提分级诊疗。病人在三级口腔医院看病，往往抱怨明明只是一个小小的牙病，但是面对十几个科室往往一头雾水，不知道挂哪个科是好，楼上楼下跑来跑去，耽误了时间还不一定能解决问题。其实这主要是因为没有经过分级诊疗。在二级医院看过的病人，如果还有解决不了的问题，在三级医院就能很快而且明确地找到相应的科室。

腮腺是三大唾液腺中最大的一对，位于双侧耳垂的前下部，包绕下颌骨升支后缘。女性常见的首饰——耳坠——就是展示在耳垂-腮腺区，所以说腮腺区属于人体比较外显的部位，这也是腮腺区手术必然要考虑切口设计的理由。腮腺区做手术的原因主要是因为肿瘤，好在80%的肿瘤是良性的。尽管是良性肿瘤多见，并且良性肿瘤大部分肿瘤生长缓慢，但是由于腮腺区所处的部位外显，对患者的外观影响比较大。所以一旦腮腺区发现了肿物，就至少有两个理由需要做外科手术。第一个当然是明确肿瘤的性质和确切的诊断，第二个则是要切除肿瘤，保证外形尽量不受影响。腮腺肿瘤的手术治疗难点，在于面神经的处理。面神经是第七对颅神经，掌管面部表情运动，它并不是简简单单地穿腮腺而过，而是在腮腺内蜘蛛网一样分出五大分支及许多小的交通支。其实腮腺手术实质上就是保护面神经的手术。而且面神经的这些分支个个重要，由上到下分别主管额纹皱眉、闭眼、鼻翼扇动和鼻面沟、上唇和下唇的运动，以及颈部皮肌的运动。当然最重要的是闭眼睛。无法正常的闭眼，角膜一直暴露在空气中，最终会角膜穿孔导致失明。其次上、下唇，尤其是下唇的运动异常，会让人笑起来嘴角歪斜，表现出邪恶感，也会影响病人的社交。因此腮腺手术一定要保证面神经的安全，而要保证面神经的安全，就需要手术切口保证能充分地显露面神经。那么怎样设计腮腺手术的切口，能不影响面部显露部位的外形，又能充分地显露面神经？其实许多腮腺肿瘤患者都会问这样一个问题：手术会留疤吗？这个问题的答案是肯定的。所有皮肤切开都会或多或少地留下疤痕，这和患者的体质有很大关系。医生能做的，除了手术切缘整齐、用小针细线缝合、减少张力之外，还可以把瘢痕设计在隐蔽的位置。常规腮腺手术的切口是耳垂前沿皮纹向下，绕耳垂向后下，沿皮纹弧形至下颌角后下方。这样的切口设计在皮纹内，愈合后张力小，瘢痕比较细。愈合比较好的从正面基本上看不到切口瘢痕。而且腮腺术区的暴露非常清楚，可以完整显露整个腮腺和面神经分支。但是从侧面可以看到耳垂下后方的弧向前下的切口瘢痕，属于美中不足。整形手术中有一种叫除皱术或面提升术，俗称“拉皮术”，把切口设计在耳前皮纹、耳廓后皮纹和耳后发际线内，这种切口从侧面也不容易看到切口，除非把耳廓扒开。把这种切口借鉴到腮腺手术中来，能满足对切口瘢痕的隐蔽性有更高要求的患者。目前我们在临床上普遍采用这种切口进行腮腺手术。在面提升术切口的基础上，以及在对面神经解剖的熟悉程度上，又可以有更多的变化。针对比较表浅且体积较小的肿瘤，可以把切口设计地更小。比如耳垂为中心的表浅小肿瘤，可以仅仅设计耳后切口，而不用切开耳前切口，这样把切口完全隐蔽在耳廓后。对于腮腺下极的肿瘤，可以采用耳后切口加上耳后发际内切口，就可以有比较充分地显露。对于耳屏前的肿瘤，可以把切口设计在耳屏嵴上，这样也可以隐蔽掉一部分切口瘢痕。所以得了腮腺肿瘤，又对自己外形比较在意的患者，希望以上介绍的外科处理手术瘢痕的对策能对你的治疗选择有所帮助。在肿瘤比较小的时候选择手术，不仅手术创伤小，瘢痕说不定也会比较小。本文系李金忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

口腔癌相比于肝癌和肺癌，在我国属于一个“小癌种”，少有人知晓。许多人听到口腔癌的第一反应是诧异，“口腔也会发生癌症”?据影响力最高的CA期刊统计，口腔癌在东南亚发病率较高，达到6.4/10万人/年；我国大部分地区发病率较低，约为2/10万人/年。这意味着我国接近14亿的人口，每年大约有28 000人发生口腔癌，这是一个惊人的数字。不仅如此，在我们这个“民以食为天”的国度，口腔作为消化系统的起始端，有着非常重要的咀嚼、消化作用，还有味觉功能；而且口腔位于人的面部中下1/3，无论患口腔癌后是否治疗，都将严重影响患者的面部外形；当然，口腔还参与语言功能。因此，口腔癌患者即使度过了生存关，生存质量也将受到严重影响。鉴于此，怎样才能远离口腔癌呢？我国关于疾病预防的理念源远流长。西汉成书的《黄帝内经》中提到医生的三个境界：“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。对于肿瘤，这种预防为主的理念显得尤其重要。世界最大的癌症中心，美国德克萨斯大学MD Anderson癌症中心，就设有专门的癌症预防中心，研究和癌症发生相关的各种因素，帮助人们建立远离癌症的健康生活方式。因此，本文试图解读生活中口腔癌的危险因素，希望读者能自觉远离这些因素，从而尽可能地预防口腔癌。随着人们生物学知识逐渐深入到分子水平，癌症原因也被公认为是遗传物质DNA在不断复制中出现错误，大多数DNA的错误导致细胞死亡，但有些错误恰好可以导致细胞不受控制地增殖和转移，形成癌症。导致DNA复制出错的原因有很多种。唯物辩证法认为事物的运动和变化取决于内因和外因的相互作用，因此我们可以根据危险因素来源与人体的关系，将癌的危险因素分成外来因素和内在因素。1.外来因素人体外环境中存在的危险因素，按照现代科学的划分，包括物理性因素、化学性因素、生物性因素和营养因素等。（1）物理性因素放射线：放射线“治癌”，也“致癌”。放射治疗是恶性肿瘤的三大治疗手段之一。但继发性放射性癌也日益增多。因此目前放疗研究的一个重要方面就是精确化，用最小的放射剂量达到最大的治疗效果，同时尽量避免误伤正常组织。放射线“致癌”的观念深入人心，以致人们对体检的X线平片、CT等，甚至安检门都产生排斥。实际上“规范”使用上述仪器都是安全的。紫外线：唇癌和面部皮肤的基底细胞癌等常发生于户外工作者。紫外线可以直接作用于细胞的DNA，造成碱基对的简并，损伤DNA结构，增加基因的不稳定性。所以“防晒霜”这种商品并不是化妆品，户外光照较强的情况下工作还是要注意防护紫外线。热：经常能听到“趁热喝”的习语，其实是一种坏习惯。过热对机体是一种不良刺激。有资料显示新疆哈萨克族人常喝滚烫的奶茶、潮汕人喜欢功夫茶、太行山区的人爱喝大碗烫粥，这些地区都成为食管癌、贲门癌、口腔癌的高发区。长期吸雪茄烟和烟斗的人群唇癌发病率增加，灼伤可以引起皮肤癌，这些都提示长期热刺激的致癌风险。因此避免进食过烫食物，做好对热的防护，也是预防癌症时不可忽视的措施。损伤：许多舌和颊黏膜的口腔癌，发生在残根、锐利的牙尖、不良修复体长期刺激的部位。损伤常常造成局部黏膜的溃疡。口腔经常会发生复发性阿弗它溃疡，一般1~2周即可自愈。两周以上不能自愈的溃疡需要严密观察，尽早就医。（2）化学性因素吸烟：吸烟不仅是肺癌的重要危险因素，也是口腔癌的重要危险因素。烟雾中的苯并芘可以作用于DNA，改变其正常的结构。吸烟与一种癌前病变——口腔白斑——有密切的相关性。吸进去的烟雾不仅害己，呼出来的二手烟还害人。咀嚼烟草相对于吸烟，危害更大。槟榔：我国有两个口腔癌高发地区，湖南和台湾。这两个地区的共同点在于嚼槟榔的生活习惯。湖南槟榔的生产、加工和消费已经是一个重要产业，尽管人们认识到槟榔对口腔癌的作用，但已经像烟草一样再难消除了。酒精：酒精是肝癌的一个重要危险因素，在口腔癌也是一种促发因素。吸烟同时喝酒的口腔癌发病风险要高很多，原因可能是酒精可以更好的溶解苯并芘，并被口腔黏膜吸收有关。高度酒与食管癌和口腔癌的关系密切。酒精通常作为消毒剂，其原理是可以固定细胞，杀灭微生物。饮用高度酒通常会有明显的黏膜烧灼感，这种烧灼感来源于酒精损伤黏膜表层后刺激到神经末梢。而频繁的黏膜损伤刺激组织的过度再生，加快癌细胞的进化进程。亚硝酸盐的摄入：河南林县曾经是食管癌高发地区，经调查后改变了当地人群吃咸菜的饮食习惯后，发病率得到控制。咸菜中有大量的亚硝酸盐，亚硝酸盐对口腔癌的危险因素中并不突出，但值得注意。（3）生物性因素微生物在肿瘤发生中的作用从一百年前就得到关注，癌症发病因素的三大学说之一就是病毒专家提出来的。EB病毒导致Burkitt淋巴瘤、乙肝病毒与肝癌的关系、幽门螺杆菌与胃癌的关系都得到了确证。和口腔癌相关最确切的病毒是人乳头状瘤病毒（HPV）。HPV：HPV有上百种类型，其中高危型HPV16是诱发人口腔癌的相关病毒，与口咽癌的相关性更强，与宫颈癌相关性达99%。HPV诱发的口腔癌临床表现和预后与其他口腔癌有明显不同，已经有了单独的治疗指南。目前已经HPV疫苗已经上市，可以作为预防宫颈癌和口咽癌的一种措施。（4）营养性因素营养不良或营养过度，包括食谱、某些维生素及微量元素的变化均与癌瘤的发生有一定关系。与口腔癌发生有关的维生素主要是维生素A、维生素B和E类缺乏；在微量元素方面发现人体内缺硒、锗、铜、锌等元素的含量与比值，以及胡萝卜素类化合物均与癌瘤的发生、发展有一定关系。但这类研究都不确切，人们的食物种类又如此庞杂，唯一能可行的就是均衡饮食，多食新鲜食物。2.内在因素（1）神经精神因素研究表明，人工冬眠可以使动物肿瘤的生长受到抑制。临床上也可以观察到一些肿瘤病人发病前有严重的精神创伤史，或发病后仍然保持不正常的精神状态。（2）内分泌因素内分泌功能紊乱可以引起某些肿瘤。乳腺癌及宫颈癌后，发生口腔癌及口咽癌的机会大大增加；唾液腺癌患者再发生乳腺癌的危险据报道增加了8倍。糖尿病也与恶性肿瘤的发病有很大相关性。（3）机体免疫状态一般认为，机体的抗癌免疫反应是通过免疫监视作用来实现的，又以细胞免疫为主。口腔恶性肿瘤的患者，无论早期还是晚期，免疫功能都有下降，其中晚期的下降更显著；患有免疫缺陷病的病人更容易患癌；异体器官移植患者，由于长期使用全身免疫抑制治疗，发生恶性肿瘤的几率比一般人增高；还有，头颈部癌瘤患者淋巴结呈刺激型者（有大量淋巴细胞浸润），5年生存率比衰竭型明显好。（4）遗传因素癌症患者可有家族史。癌症的遗传规律颇为特殊，绝大多数癌症的遗传规律是以“易感性”的方式进行的，遗传的并非癌症本身，而是容易患癌的个体素质。比如某些人抽一辈子烟也不会得肺癌和口腔癌，但并不代表抽烟对所有人都安全。（5）基因突变人类基因中既有原癌基因，比如H-ras、K-ras、C-myc和C-erb等基因，也有抑癌基因，如p53和Rb等。正常情况下，二者相互依存，相互制约；外来因素刺激下，原癌基因被激活形成癌基因，抑癌基因功能被抑制，癌的发生就越来约接近了。癌症是一种基因病。个体生长需要细胞分裂，细胞分裂需要DNA的复制。DNA复制有一套非常精巧的系统，细胞分裂的次数越多，DNA复制出错的机会越多。对于DNA出错的细胞，自有一套系统引导其凋亡。但是总有那么一线希望，这种出错的DNA会引导细胞逃避监控系统，游离于正常体制之外，不受控制的繁殖和迁移，形成“癌症”。老年人的DNA复制次数肯定多于年轻人，因此老年人的癌症发病率也显著高于年轻人。在我们逐渐步入老龄化社会的过程中，癌症的发病率还会逐年增加。针对癌症，我们无法选择自己的基因，但是我们可以选择健康的生活方式。在口腔癌的危险因素之中，只有外来因素我们能够控制。这些外来因素又与我们的生活习惯息息相关。养成健康的生活习惯，远离各种口腔癌的危险因素，也就能最大限度的远离口腔癌。本文系李金忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

先看两个病例：病例1. 患者中年男性，左下后牙拔除后伤口不愈溢脓伴疼痛2个月。仔细询问病史，患者肝癌术后化疗后2年，控制不错，遵医嘱口服药物预防骨转移。检查口内的伤口可以看到左下颌后牙区拔牙创处颊舌侧牙龈没有生长到一起，局部软组织稍红，但没有新生物生长；曲面断层片局部牙槽突不规则低密度影，没有虫蚀状表现。病例2. 患者中年女性，左上后牙根尖区溢脓。门诊以“左上后牙根尖囊肿”收治入院，拟行根尖刮治手术。患者因骨质疏松口服阿仑膦酸钠两年，每周服用一次。入院后拍CBCT显示“显示”囊肿“区没有骨白线，局部似乎有死骨形成的阴影。这两个病例虽然初始疾病不同，但都服用了一类药物，在口腔部位表现出来类似的症状。而且这种病例有逐年增加的趋势。接下来就说说这种病的来龙去脉，希望对使用这种药物有一个谨慎的态度。随着我国的经济发展，卫生保健水平的提高，我国居民人均寿命不断提高，老龄人口不断增多。和老龄化相伴发的疾病比如骨质疏松和恶性肿瘤也相应地开始增多。针对骨质疏松患者和恶性肿瘤患者，通常都会用到一种药物，即双膦酸盐类药物。这种药物会抑制破骨细胞的活性，降低骨钙的流失速度，同时降低骨质代谢，减少肿瘤骨转移的风险。但缺点同样存在，就是骨的正常结构会发生改变，导致骨坏死的发生。国家食品药品监督管理局于2011年4月15日已经发布警示，双膦酸盐药物可能导致颌骨坏死、食管癌和肾功能衰竭等严重不良反应。提醒广大医务人员、公众和药品生产企业关注双膦酸盐药物安全性问题，警惕相关风险。在门诊也连续见到几例颌骨骨坏死的患者，询问病史都曾经因为骨质疏松或者预防肿瘤骨转移，使用过双膦酸盐类药物。本文就对双膦酸盐相关的颌骨骨坏死的病因和治疗及预后作一解释，希望对您有所帮助。双膦酸盐作用的机理双膦酸盐是一类焦磷酸盐类的药物。1991年有人报道存在于血浆和尿液中的焦磷酸盐可以抑制组织的钙化。但是焦磷酸盐无论口服还是注射，在动物体内都没有效果。后来发现把位于两个磷原子中间的氧原子(P-O-P)替换成碳原子(P-C-P)，就能改变焦磷酸盐的理化性质，使其变得可以在生物体内发挥作用。随后合成了一系列双膦酸盐类化合物。化学家通过改变这个“C”原子上连接的侧链，不断创造出来新型的双膦酸盐化合物。第一代药物是依替膦酸钠，第二代包括氯膦酸钠、帕米膦酸钠和替鲁膦酸钠，第三代则有阿仑膦酸钠、奈立膦酸钠、奥帕膦酸钠、利塞膦酸钠、伊本膦酸钠以及唑来膦酸等。每提高一代，其作用就有成百上千倍的提升。人体骨质的主要成分是羟基磷灰石，骨质的正常代谢过程包括羟基磷灰石被溶解成“无定型”磷酸钙，以及“无定型”磷酸钙转变成羟磷灰石。双膦酸盐与焦磷酸一样，能紧密地吸附在羟磷灰石的表面，但不象焦磷酸易被焦磷酸酯酶降解。双膦酸盐与骨的主要成分羟基磷灰石结合后，人骨质的双向代谢过程被抑制。可能的原因包括：①干扰破骨细胞附着；②干扰破骨细胞功能从而抑制骨吸收；③诱导破骨细胞的凋亡。双膦酸盐相关颌骨骨坏死（Bisphosphates Related Osteonecrosis of the Jaws,BRONJ）在全身206块骨头中，双膦酸盐导致的骨坏死似乎更青睐上、下颌骨这3块骨头。据分析有可能和颌骨上生长的牙齿有关。双膦酸盐相关颌骨骨坏死太长而且拗口，以下简称为BRONJ。由于牙周病或者龋病是非常常见的疾病，这种感染性疾病在颌骨骨骼代谢发生问题后，更容易成为压倒骆驼的最后一根稻草。当然并非所有BRONJ都可以检测到细菌感染，这是BRONJ是骨坏死，而不叫骨髓炎的一个原因。BRONJ的定义口腔颌面部存在8周未愈合的骨面暴露，而且患者正在接受或者曾经接受过双膦酸盐类药物治疗，但没有头颈部放疗史。BRONJ的分期0期：没有死骨，而且没有明显影像学表现及临床症状；1期：检测到死骨或者有可以探到骨面的瘘管，但无明显临床症状，而且没有感染表现；2期：死骨或可以探到骨面的瘘管出现感染症状，表现为病变区疼痛、红斑，有时溢脓；3期：2期的表现基础上，同时出现下列任一表现者：病理性骨折、口外瘘管、口鼻或口腔上颌窦联通、下颌骨下缘或者上颌窦底骨质溶解破坏等。BRONJ的治疗针对以上不同阶段的BRONJ，美国口腔颌面外科医师协会提出的治疗方案：1、2期BRONJ患者，主张保守治疗，目的在于阻止病变进展，防止慢性感染造成并发症。具体措施包括：对死骨的保守性清创、局部用碘伏或者聚维酮碘冲洗、0.12%氯己定含漱、抗菌治疗、镇痛治疗等。3期BRONJ才可以考虑手术治疗。手术目的是彻底清除死骨。根据坏死范围，手术治疗包括死骨挂除术及扩大切除死骨术。如果患者出现下颌骨病理性骨折时，还要行下颌骨部分切除重建术。除了以上治疗策略外，近来还出现一些辅助治疗手段，包括高压氧疗、激光治疗、臭氧治疗等。BRONJ的预防上面提到BRONJ只发生在颌骨，尚没有发生在其他骨的报道。目前分析原因包括：牙槽骨生长周期非常快，双膦酸盐作为破骨细胞的抑制剂，可以明显影响牙槽骨更替周期；颌骨通过牙、牙周膜等与口腔环境相通，而牙周病和龋病是口腔常见病多发病，颌骨容易受到细菌感染；由于颌骨上的牙齿承担咀嚼功能，颌骨不断发生微小的创伤需要修复。鉴于这些原因，对于正在使用或者曾经使用双膦酸盐的患者，要预防BRONJ就要做到首先爱护牙齿，定期到口腔科去检查牙齿、牙齿洁治，及时处理龋病和牙周病。还有就是软食，降低颌骨负荷。当然在使用双膦酸盐之前，做到像头颈部放疗前要拔除智齿和残根、治疗牙齿，也是可供优化的考虑。

1. 摘除和刮治术 囊肿摘除术和刮治术是牙源性囊肿和某些颌骨肿瘤的传统治疗方法。大部分牙源性囊肿可以采用摘除术或刮治术。对有恶性潜能的肿瘤，这种方法就不够彻底，因为肿瘤周围可能会存在小的卫星灶埋伏在周围的骨质中，这时就应该辅助一些手段，比如骨的边缘性切除术、冷冻或Carnoy’s溶液化学固定等。 囊肿摘除术和刮治术要求充分显露囊腔，否则不能保证所有囊壁都被摘抄干净。困难有时在于囊肿衬里很薄，摘除时囊壁容易碎。囊肿累及下牙槽神经时可以常规保留神经；累及牙根时不需要根管治疗。大部分情况下创口可以一期关闭，无需骨移植或填塞材料。较大的囊肿有时剩余骨质较少，有骨折风险，这时可以通过6周的颌间接扎和/或植入重建板来处理。小型单囊型囊肿一般治疗前无需活检。 2. 摘除术联合边缘性骨切除术 摘除术联合边缘性骨切除术是上述单纯刮治术的扩展。即使用涡轮机去除囊肿衬里邻近骨质，理论上有利于去除所有残余上皮和/或子囊。可以使用亚甲蓝帮助明确合适的骨边缘。也可以同时辅助骨腔内化学固定或热固定方法。边缘性骨切除的好处在于病变切除较彻底，可减少辅助治疗的必要性。缺点在于有损伤其他解剖结构的风险，如牙齿和下牙槽神经，并可能进一步降低颌骨强度。边缘性骨切除术和其他辅助技术（合并化学固定或热固定）的研究较少，因此对牙源性肿瘤治疗的预后未知。不过周围性骨切除治疗许多牙源性肿瘤，原理上比刮治术更彻底，比骨切除术更少致残性。 3. 开窗术 开窗术指根治性手术前先打开囊肿减压并缩小囊肿或肿瘤，通常几个月后囊肿变小后摘除和刮治。该技术的主要优势是使去除囊性病变所造成的手术缺损最小化。据观察开窗手术可以导致囊壁炎症反应，从而囊肿衬里增厚，有利于最终去除囊肿。治疗的原理是囊肿衬里不断分泌物质进入囊腔，造成囊内压力增加，从而压迫周围骨质扩大囊腔。研究显示开窗术可抑制IL-1α在KOTs衬里中的表达，从而使上皮细胞增殖停止，并缩小囊性肿瘤的体积。开窗手术是将囊肿“去顶”，然后用碘仿沙布反复填塞囊腔，或简单地置入管子、导管或引流管以利于缺损区逐渐减压和缩小。根据病变大小，填塞或放置引流管2-3个月，然后进行摘除手术。囊肿开口越大越好。在下颌骨破坏广泛的情况下，切除同侧冠突可能有助于避免病理性骨折。 4.辅助治疗：化学固定 牙板残余理论上在某些牙源性肿瘤的发病中起到一定作用，囊肿表层黏膜内及骨腔内存在上皮岛，这些都是采用外科手段处理周围组织的理论基础，达到根除残余病变减少复发几率的目的。Carnoy’s溶液是无水乙醇、氯仿、冰醋酸和氯化铁溶液的混合物，可以穿透骨质，穿透深度取决于作用时间，并且对神经血管结构没有损伤。5分钟作用时间Carnoy’s液穿透骨深度为1.54mm、神经为0.15mm，黏膜穿透深度为0.51mm。由于大部分从局部复发病变来的残余细胞和子囊邻近于主要病变，因此生活骨的固定可能仅需从被摘除的病变扩展2-3mm。理论上，摘除囊肿壁，切除表面黏膜，并用Carnoy’s溶液处理周围组织足够去除囊性病变及任何此区域的上皮残余。使用Carnoy’s溶液可在摘除囊肿前，也可在其后。Voorsmit一开始对此技术的说明要求摘除之前处理囊肿，可造成病变的“鞣制效应”，因此有利于完整摘除。也有说囊肿摘除后处理骨腔，以方便去除囊肿衬里及更好的确认有没有软组织残余。具体的方法是充分显露囊腔，将囊肿摘除及周围骨切除后，腔内充填6mm或12mm纱条。以纱布海绵或纱垫小心保护周围软组织。用注射器和静脉输入导管注入Carnoy’s溶液，完全浸透纱布。5分钟后，钳夹此纱布，涂敷于骨腔内，确保处理所有骨壁。然后取走纱布，骨腔内以大量生理盐水灌洗。一期缝合创口。对中到大型肿瘤，强烈建议同期植骨。 5.辅助治疗：冷冻治疗 冷冻外科是通过在组织内产生冰冻温度来治疗疾病的一种方法。1850年首次提出冷冻外科技术，1990s用于治疗不同部位的肿瘤。骨病变的冷冻手术在骨内产生细胞坏死，但保持无机骨的框架。类似于Carnoy’s溶液的化学固定，冷冻外科可在囊肿或肿瘤摘除和刮治后处理周围组织。根据技术的不同，简单的冷冻1分钟，可造成约1-3mm的骨坏死深度。口腔冷冻外科应用的技术包括水溶性胶、冷冻探针和液氮喷洒。冷冻探针及胶的好处是可以冷冻骨腔内不规则、非重力依赖性的部分，缺点是非均一性冷冻。液氮喷洒的优势是强效、均一冷冻，缺点是可能损伤周围组织。 6. 切除术 一些牙源性和非牙源性颌骨肿瘤具有侵袭性，应考虑联合性切除、节段性切除或边缘性切除。 本文系李金忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。